Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является важным методом лечения злокачественных опухолей кроветворной системы, таких как лейкемия, и широко применяется как в Китае, так и за рубежом. Среди них трансплантация с удалением T-клеток представляет собой особый подход, при котором из трансплантата удаляются T-лимфоциты донора, чтобы снизить частоту реакции «трансплантат против хозяина» (GVHD) после трансплантации, тем самым повышая успешность операции и выживаемость пациентов. Хотя технология трансплантации с удалением T-клеток уже показала хорошие результаты, у большинства пациентов остаётся много вопросов относительно показаний к такой трансплантации, таких как подготовки перед трансплантацией, рисков во время трансплантации, послеоперационного ухода и прогноз.

Профессор ЛИ Чуньфу, директор Южного института детских гематологических заболеваний Чуньфу, в данной статье поделится своим мнением на тему трансплантации с удалением T-клеток. Он расскажет о механизме, развитии, преимуществах «трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с удалением TCRαβ+ T-клеток» (сокращенно TDH-трансплантация), а также о её применении при лечении заболеваний крови и других иммунных заболеваний.

I. Механизм и этапы развития TDH-трансплантации

На современной клинической практике схемы трансплантации в основном подразделяются на два типа: трансплантация с T-клетками (T-cells replete HCT) и трансплантация с удалением T-клето ex vivo (T-cells, ex vivo, depleted HCT).

• Трансплантация с T-клетками подразумевает введение трансплантата с относительно высоким содержанием T-клеток без дополнительной обработки. К этому типу относятся три основных методы: совместимая родственная трансплантация (MSD), трансплантация неродственного совместимого донора (MUD), гаплоидентичная трансплантация (Haplo-HCT), эти виды трансплантации в настоящее время применяются в клинической практике.

Гаплоидентичная (полусовместимая) трансплантация включает в себя две основные схемы: схему с ATG (Пекинский протокол) и схему с PTCy (Американский протокол). Общей особенностью как Пекинского, так и Американского протоколов является удаление T-клеток in vivo с помощью ATG (антитимоцитарного глобулина) или PTCy (посттрансплантационного циклофосфамида) для снижения риска реакции отторжения.

• Трансплантация с удалением T-клеток ex vivo предполагает предварительное удаление T-клеток из трансплантата перед его введением. Этот метод прошёл следующие этапы развития:

Этап первый:

В 1990-х годах врачи пытались использовать технологию селекции CD34+ клеток — отбирали и пересаживали только стволовые клетки (CD34+), а остальные компоненты отбрасывали. Однако эффективность такого метода не оправдала ожиданий.

Этап второй:

Исследователи начали изучать технологию отрицательной селекции. С учётом того, что Т-клетки являются основными провокаторами реакции «трансплантат против лейкемии»(GVHD), они удаляли CD3+ клетки (Т-лимфоциты) и пересаживали оставшуюся часть клеток пациенту. Этот подход несколько улучшил результаты, но всё ещё не дал желаемого эффекта.

Этап третий:

Применялась методика удаления CD45RA+ клеток, направленная на устранение наивных Т-клеток. Однако и этот метод не оправдал ожиданий.

Этап четвёртый:

Современная технология TDH, которая позволяет точно удалять αβ Т-клетки, сохраняя при этом γδ Т-клетки и натуральные киллеры (NK-клетки), играющие ключевую роль в противоопухолевой защите и борьбе с инфекциями.

II. Необходимость удаления αβ T-клеток

Считается, что T-клетки (CD3+ клетки) вызывают реакцию «трансплантат против лейкемии»(GVHD). Как правило, T-клетки делятся на αβ T-клетки и γδ T-клетки. Именно αβ T-клетки являются основными провокаторами GVHD, тогда как γδ T-клетки и сохраняемые NK-клетки играют важную роль в противоопухолевом и противовирусном иммунном ответе. Таким образом, удаление αβ T-клеток позволяет снизить риск отторжения, сохраняя при этом способность организма противостоять опухолям и инфекциям.

На практике для эффективного удаления αβ T-клеток применяется технология иммуномагнитной сепарации — высокоточный метод разделения клеток. Принцип работы данной методики заключается во взаимодействии магнитных частиц и магнитного поля для точного отбора клеток. В процессе процедуры магнитные частицы специфически распознают и связываются с αβ T-клетками, образуя комплексы иммунных частиц и клеток. При прохождении через магнитную колонку эти комплексы задерживаются магнитным полем, что позволяет выделить αβ T-клетки. После завершения процедуры в оставшейся клеточной популяции содержатся: обогащённые CD34+ стволовые клетки, NK-клетки и γδ T-клетки при минимальном содержании αβ T-клеток (<1×105/кг).

Полученная клеточная масса вводится пациенту, где NK-клетки и γδ T-клетки обеспечивают противоопухолевый и противовирусный эффект, а большое количество CD34+ стволовых клеток способствует восстановлению кроветворной системы.

Технология TDH начала развиваться примерно в 2008 году. Изначально она позволяла удалять только CD3+ T-клетки с относительно низкой эффективностью очистки в диапазоне примерно 6×10⁵ - 8×10⁵, что требовало применения иммуносупрессоров для снижения риска реакции «трансплантат против лейкемии» (GVHD). К 2014 году технология развивалась и была возможность удалить TCR αβ T-клетки с эффективностью очистки на уровне 1×10⁵ - 5×10⁵, но всё ещё требовала применения иммуносупрессивных препаратов. После 2015 года технология TDH дальше развивалась, её эффективность очистки повысилась до уровня ниже 5×10⁴, что позволило полностью отказаться от иммуносупрессоров. Это значительно снизило риск GVHD при сохранении отличных показателей кроветворения и противоопухолевого эффекта.

III. Преимущества технологии TDH

Как проявляется эффективность технологии TDH в процессе трансплантации гемопоэтических стволовых клеток? Давайте сначала обсудим риски, связанные с данной операцией.

Основные риски трансплантации гемопоэтических стволовых клеток включают в себя неудачную трансплантацию, реакцию «трансплантат против лейкемии»(GVHD), рецидив и инфекцию. Неудачная трансплантация подразумевает, что пересаженные гемопоэтические стволовые клетки не могут успешно прижиться в организме пациента. Частота такого осложнения должна составлять менее 5%.

Для доброкачественных заболеваний, таких как талассемия, вероятность неудачной трансплантации относительно высока, тогда как для злокачественных заболеваний, таких как лейкемия, благодаря интенсивной химиотерапии, которая значительно повреждает иммунную систему пациента, вероятность успешной трансплантации относительно выше.

Частота реакции «трансплантат против лейкемии» (GVHD) обычно превышает 20%. Для злокачественных заболеваний рецидив также является достаточно часто встречающейся проблемой — его частота зависит от конкретного типа заболевания, метода и времени проведения трансплантации, но в целом составляет около 20%.

Ещё одним серьёзным риском являются инфекции. Практически все пациенты после трансплантации сталкиваются с инфекциями различной степени тяжести — некоторые легко контролируются, а другие трудно. Смертность от инфекционных осложнений составляет около 10%.

IV. Как технология TDH снижает риск этих осложнений после трансплантации и повышает её эффективность?

1. Повышение эффективности трансплантации

Приведём в качестве примера талассемию — заболевание с высоким процентом неудач при трансплантации. Однако с применением технологии TDH частота неудачной трансплантации при талассемии в нашем центре составила менее 2%. Для других заболеваний показатели ещё лучше.

1. Снижение частоты инфекций и GVHD

Наши исследования показывают, что технология TDH позволяет получить большое количество CD34+ стволовых клеток, что значительно ускоряет процесс восстановления кроветворения у пациентов. В клинической практике наблюдается заметное ускорение восстановления как нейтрофилов, так и тромбоцитов. В результате сокращается время пребывания пациентов в стерильном боксе и уменьшаются геморрагические и другие осложнения, связанные с трансплантацией. Данные международных исследовательских проектов подтверждают, что TDH демонстрирует наименьшую частоту острых и хронических реакций отторжения.

1. Снижение частоты рецидивов

Рецидив лейкемии остаётся одной из самых сложных вызовов в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Прогноз для пациентов с посттрансплантационным рецидивом крайне неблагоприятный — международные исследования показывают, что выживаемость пациента после рецидива составляет менее 20%. Поэтому профилактика рецидивов имеет критическое значение на практике. Почему же частота рецидивов остаётся столь высокой? Приведём в качестве примера гаплоидентичную трансплантацию: в стандартных протоколах трансплантации использование ATG и PTCy негативно сказывается на восстановлении T-клеток и NK-клеток, которые играют ключевую роль в предотвращении рецидивов. Кроме того, все виды трансплантации с T-клетками требуют применения иммуносупрессивной терапии (IST) для профилактики GVHD. IST негативно влияет на восстановление и функциональную активность T-клеток и NK-клеток, снижая противолейкозный эффект трансплантата. Именно поэтому традиционная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток по-прежнему характеризуется высокой частотой рецидивов.

Раньше считалось, что трансплантация с T-клетками увеличивает риск рецидива, что обусловлено несовершенством технологий селекции CD34+ клеток того времени. Однако сейчас она полностью заменена методикой удаления αβ T-клеток, которая позволяет ввести большое количество NK-клеток и γδ T-клеток, имеющих критическое значение для противоопухолевой и противовирусной защиты.

Исследования демонстрируют прямую зависимость между количеством NK-клеток в трансплантате и риском рецидива лейкемии. При количестве NK-клеток более 6,33×10⁶/кг риск рецидива снижается на 90%. В нашем исследовании у 83 пациентов с лейкемией, получивших TDH-трансплантацию, количество NK-клеток (110,5×10⁶/кг) значительно превышало этот показатель, а уровень γδ T-клеток также был исключительно высоким.

При трансплантации пуповинной крови NK-клетки восстанавливаются первыми Их успешное восстановление приводит к снижению частоты рецидивов. γδ T-клетки также обладают мощным противоопухолевым потенциалом: если их уровень нормализуется в течение 30 дней после трансплантации, это ассоциировано с повышением выживаемости и снижением частоты рецидивов.

Кроме того, в трансплантации стволовых клеток наблюдается тенденция к постепенному сокращению или полному отказу от ATG. Раньше из-за неизученности иммунотерапии, врачи не решались полностью отказаться от ATG. Однако результаты непрерывного развития иммунотерапии подсказывают, что применение ATG не является обязательным. Таким образом, при постепенном сокращении или полном отказе от ATG, технология TDH может служить платформой для комбинации с другими методами иммунотерапии, что дополнительно снижает частоту рецидивов и значительно повышает выживаемость пациентов.